苍溪县基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 

第一章  总  则

第一条  为加强对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称

“定点医疗机构”）的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、

国务院《医疗机构管理条例》和《四川省新型农村合作医疗定点

医疗机构管理办法》（暂行）、《四川省城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法》等相关法律法规，结合我县实际，

特制定本暂行办法。

第二条  定点医疗机构是指经县医疗保险行政主管部门审

查，与县医疗保险经办机构签定《苍溪县定点医疗机构服务协议》

（以下简称《服务协议》），为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  经审查合格，签定《服务协议》的全县定点医疗机构

适用本暂行办法。

第四条  设置定点医疗机构应综合考虑全县医疗机构的分

布、规模、功能、服务质量、服务成本和全县参保人员的医疗保

险需求等因素，并遵循以下原则：

（一）方便参保人员就医，并便于管理；

（二）兼顾中医与西医、专科与综合相结合，注重发挥社区

卫生服务机构的作用；

（三）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成

本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

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第五条  县医疗保险行政主管部门具体负责全县定点医疗

机构的设置和管理工作；县发改、卫生、食品药品监督、财政、

审计、监察和公安等部门在职责范围内配合做好定点医疗机构的

设置和管理工作。

第二章  机构设置

第六条  县域内符合下列条件的医院、卫生院和村（社区）

卫生服务机构，可向县医疗保险行政主管部门提出定点医疗机构

设置申请：

（一）符合医疗机构设置规划和医疗机构评审标准（综合医

院和专科医院应符合医院等级评审标准，诊所等基层医疗服务机

构应符合医疗机构基本标准）；

（二）综合医院、中医医院、专科医院、乡（镇）卫生院、

妇幼保健院（所）应依法登记并取得《医疗机构执业许可证》，

村（社区）卫生服务机构应在县级卫生行政主管部门登记注册；

（三）严格执行国家、省、市发改部门规定的医疗服务收费

和药品价格政策，有健全的财务管理制度，接受人社、财政、审

计、发改等行政部门的监督；

（四）法律法规规章规定的其他条件。

第七条  申请定点医疗机构应提供以下资料：

（一）定点医疗机构申请书。包括医疗机构类别、名称、地

址、法人代表或主要负责人基本信息，服务方式、诊疗科目、科

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室设置、床位、大型技术设备清单；

（二）医疗机构执业许可证副本；

（三）职工人数及各类专业技术人员人数，上年度业务收支

情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、均次门诊费、住

院人次、平均住院床日、均次住院费用、均次床日费用），以及

可承担的基本医疗服务能力；

（四）医疗保险行政主管部门规定的其它材料。

第八条  县医疗保险行政主管部门依法对提出申请的医疗

机构，采取社会评议、专业评定和评审等方式进行资质资格审查，

并将定点医疗机构评审结果向社会公示。

第九条  对符合条件并经公示无异议的医疗机构可确定为

县定点医疗机构，由县医疗保险行政主管部门报县卫生行政主管

部门备案。确定为县定点医疗机构的医疗机构必须与县医疗保险

经办机构签定《服务协议》。协议内容包括：服务范围、项目和

服务质量、技术、总额费用控制指标、均次费用、纯自费率、床

位使用率、药占比例等指标，双方权利、义务和法律责任等。服

务协议签定后，由县医疗保险行政主管部门统一制发定点医疗机

构标牌，并向社会公布。

第三章  机构管理

第十条  定点医疗机构应当配备专（兼）职管理人员，密切

配合医疗保险行政主管部门及经办机构共同做好医疗保险服务

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管理工作。其主要职责如下：

（一）审查本机构与医疗保险有关的医疗服务行为是否符合

有关规定；

（二）为参保人员办理医疗保险费用结算并单独建帐管理；

（三）按要求及时、准确地向县医疗保险经办机构提供参加

医疗保险人员医疗费用发生情况等有关信息资料；

（四）接受相关政策咨询。

第十一条  定点医疗机构内部情况发生变化，应当在发生之

日起 15 日内向县医疗保险行政主管部门提交医疗机构登记注册

机关核发的变更后的《医疗机构执业许可证》副本，办理变更、

登记、备案手续。

第十二条  定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医

疗基本用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗目录》、《四

川省医疗保险基本用药目录（试行）》等相关规定，在诊疗过程

中应因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，控制目录外药

品的使用，杜绝“大处方”“人情方”。因特殊情况必须使用目

录外的药品时，要征求患者或患者家属的意见并在使用自费药

品、诊疗项目同意书上签字，同时在处方上注明“自费”字样。

自费药品的费用不得超过药品总费用的规定比例。

第十三条  定点医疗机构应当严格执行卫生、食品药品监督

管理部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全以及药品、

医用材料使用安全。

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第十四条  定点医疗机构应当加强内部管理，收治就诊人员

的医务人员必须核对其医疗保险证（卡）、身份证等有效证明材

料，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。对冒名顶替就诊的，医务

人员有权扣留其医疗保险证（卡），由定点医疗机构交县医疗保

险经办机构依法依规处理。

第十五条  门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用

药量，急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，慢性病、

老年病患者或特殊情况可酌情延长（但须注明理由），最长不超

过15日。

第十六条  定点医疗机构不得将医疗保险支付范围外的项

目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。

第十七条  使用医疗保险基金支付的费用和按规定不予支

付的药品、检查、治疗项目的费用，应在出院费用清单上列示。

第十八条  严格执行逐级转诊制度。转诊管理按以下规定

执行：

（一）除需抢救的危、重、急病员外，参加医疗保险人员转

诊必须符合下列条件：

1．定点医疗机构无法确诊的疾病；

2．定点医疗机构无医疗条件治疗的疾病。

（二）参加医疗保险人员需转往县外定点医疗机构诊治的，

应填写转诊申报表，并报县级医疗保险经办机构确认。未经确认

擅自转往县外医疗机构诊治的，其发生的医疗费用，在报销时依

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据相关规定适当提高起付标准、降低报销比例。

第十九条  定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定，在

病人出院结算住院费用时，按规定比例结算和垫付参加医疗保险

患者的补偿资金。

第二十条  定点医疗机构须在本机构显著位置公示以下

内容：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）医疗保险基本用药目录和诊疗目录及价格标准；

（三）参保人员就诊流程和补偿报销规定；

（四）医疗保险不予报销的主要项目；

（五）医疗保险门诊和住院每月补偿报销情况。

第四章  监督与考核

第二十一条  县医疗保险行政主管部门及其相关行政主管

部门应密切配合，切实建立健全对定点医疗机构的考核和监督管

理长效机制，确保全县定点医疗机构服务和管理工作规范有序。

第二十二条  实行定点医疗机构年度考核制度。具体考核标

准和办法由医疗保险行政主管部门及其经办机构结合实际研究

制定。

第二十三条  各定点医疗机构应当严格履行服务协议，规范

诊疗行为，执行相关标准，自觉接受考核和监督检查，不得规避、

妨碍甚至拒绝相关行政主管部门的行政管理活动。

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第二十四条  实行定点医疗机构退出机制。有下列情形之一

的，应按程序取消其定点医疗机构资格，由县医疗保险行政主管

部门收回标牌，并向社会公布：

（一）不服从医疗保险行政主管部门、经办机构和相关部门

管理，不按时签订服务协议的；

（二）未按服务协议履行约定的；

（三）连续两年年度考核不合格的；

（四）申报定点医疗机构弄虚作假的；

（五）其他违反法律法规规定的。

第五章  法律责任

第二十五条  定点医疗机构有下列行为之一的，医疗保险经

办机构有权拒绝支付相关医疗费用；对已经支付的，应予以追回；

并视其情节，由县医疗保险行政主管部门依法给予警告、通报批

评、限期整改、取消定点资格等处理，对主要负责人和当事人按

有关规定处理：

（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用列入医疗保险基金

支付范围的；

（二）将不在支付范围内的医疗费用列入医疗保险基金支付

范围的；

（三）违反医疗保险用药规定和诊疗规定，存在开大处方、

滥检查、滥用药、“搭车”开药等现象的；

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（四）违反物价政策，擅自提高收费标准，增加收费项目和

不执行药品价格加成规定的；

（五）申报定点医疗机构时有欺诈行为的；

（六）违反法律、法规、规章和制度规范的其他情形。

第二十六条  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他

手段骗取医疗保险基金的，责令其退回骗取的医疗保险基金，并

处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重的取消定点资

格直至依法吊销《医疗机构执业许可证》。对医疗机构相关责任

人，按相关法律法规追究责任；对涉嫌犯罪的，移交司法机关依

法处理。

第二十七条  对为冒名顶替者提供户口本、医疗保险证（卡）

等相关证件的参保人员，取消享受医疗保险待遇资格 12 个月；

对冒名顶替骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的医疗保险基

金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对情节严重涉嫌

犯罪的，移交司法机关依法处理。

第二十八条  经办机构工作人员、患者以欺诈、伪造证明材

料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的医疗保险

基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌违纪的移

交纪检监察机关处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。

第六章  附  则

第二十九条  定点医疗机构标牌由县医疗保险行政主管部

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